Asperger syndrom – teorija i praksa

SAŽETAK

Asperger syndrom zaokuplja znanstvenike još od polovice prošloga stoljeća i pionirskih radova Hansa Aspergera pa sve do danas. Tijekom tog perioda brojnim se istraživanjima došlo do saznanja koja su bitno utjecala na bolje razumijevanje tog fenomena, a samim time na dijagnostičku praksu i liječenje, unapređenje odgoja i obrazovanja te prihvaćanje osoba sa Aspergerovim sy. u svijet gdje je granica između normalnosti i abnormalnosti sve krhkija.
Prikazom slučaja dječaka Olivera željelo se znanstvene spoznaje uporediti sa stvarnošću i primjerima iz prakse doprinijeti ovoj problematici.
Ovaj rad tek je kap u moru nastojanja kako razumijeti i kvalitativno unaprijediti rad sa djecom koja u sebi objedinjuju svu fenomenalnost i apsurdnost Aspergerova syndroma.

Ključne riječi: autizam, Asperger syndrom, logopedski tretman, specifičnosti u govoru

ASPERGER SYNDROME – THEORY AND PRACTISE
SUMMARY

Asperger syndrome has engaged scientists for more than half of the past century, from the ground-breaking works of Hans Asperger up to the present day.
Due to numerious research the scientists asquired knowledge that has led to a better understanding of this phenomenon and also better diagnostic practise, treatment, upbringing, education and the acceptance of people with the Asperger syndrome into the world where the line between normality and abnormality grows thiner by the day.
By presenting the case of the boy Oliver it was inteded to compare scientific congnition with the reality and with the examples from the practise to promote treating of this matter.
This paper is only drop in the sea of works where it was tried to understand and improve work with the children holding in themselves both:the brilliance and absurdity of the Asperger syndrome.

Key words: autism, Asperger syndrome, logopedic treatment, specific speech quality

1. Uvod

1.1. Crtica iz povijesti
Pojam «autizam» potječe od grčke riječi «autos» što znači sam, a već je švicarski psihijatar Bleuler 1911. godine tim pojmom označavao stanja shizofrenih pacijenata koji su pokazivali posebno jaku povučenost i socijalnu izoliranost, odnosno gubitak kontakta sa stvarnošću. Kao samostalnu bolest koja se razlikuje od shizofrenije, a započinje u djetinjstvu, autizam je opisao američki psihijatar Leo Kanner 1943. god., a ubrzo potom je i austrijski dječiji psihijatar Hans Asperger, neovisno o Kanneru, objavio spoznaje o neobičnom ponašanju jedne grupe djece što je nazvao «autističnom psihopatijom», a pod čime je podrazumijevao abnormalitet personalnosti. Zbog ratnih zbivanja drugog svjetskog rata i činjenice da je Asperger pisao na njemačkom jeziku njegovi su radovi ostali nepoznati. Međutim, malobrojni autori koji su vladali njemačkim jezikom upućivali su na to da Kanner i Asperger opisuju iste pojavnosti.
Digby Tantam (prema Aarons i Gittes, 1988.) u djelu «A Mind of One*s Own» objavljuje da postoji jedna podgrupa autističnih ljudi koji su druželjubivi, motorički nespretni i govorno okretni te raspolažu visokorazvijenim specijalnim interesima. Da bi zornije opisao osobe sa ovim osobitostima upotrijebio je termin «Asperger syndrom» koji se kao terminološko obilježje, za autistične osobe koje funkcioniraju na višem nivou, održao sve do danas.

1.2. Definicija i klasifikacija autizma
Autizam je psihički poremećaj koji je primjetljiv još u djetinjstvu, a manifestira se u kvalitativnom zaostajanju u socijalnoj interakciji, komunikaciji i govoru te stereotipnom, repetitivnom ponašanju.Unatoč tomu što se govor, te komunikativne i obrazovne sposobnosti, sa godinama mogu poboljšati, posebice kod onih sa dobrom inteligencijom, sveukupni deficit se ne mijenja (F.Poutska i sur.,1998.).
Lorna Wing (Aarons i Gittes, 1988.) tumači autizam kao jedan kontinuum, što znači da nema jasno definiranih granica poremećaju, a može obuhvaćati posebnu i atipičnu djecu koja ne odgovaraju klasičnoj slici autizma prema Kanneru.
Kanner to označava kao rani dječiji autizam i kreće se u području dječije shizofrenije, a Asperger govori o autističnoj psihopatiji.
Prema Internacionalnoj klasifikaciji oboljenja ICD-10 (1993.) svjetske zdravstvene organizacije (WHO) simptomi ranog dječijeg autizma klasificirani su u slijedeće kategorije: kvalitativno zaostajanje u sposobnostima socijalne interakcije, poteškoće u verbalnoj i neverbalnoj komunikaciji i fantaziji, veoma ograničen repertoar aktivnosti i interesa i stereotipno ponašanje, te nastanak u dobi prije treće godine.
Prema DSM-IV (1995.) dijagnostički kriteriji autističnog poremećaja klasificirani su u tri skupine simptoma koji se odnose na socijalnu interakciju, komunikaciju i ponašanje, a početak je prije treće godine života.
Posljednje izmjene obaju sistema uzimaju u obzir podgrupe autističnog poremećaja koje se prostiru na veće područje nego klasični autizam i nazivaju se pervazivnim razvojnim poremećajima, a gdje spadaju atipični autizam, Rett sy., dezintegrativna psihoza, Asperger sy. i Kanner sy.

2. Asperger sindrom unutar autističnog poremećaja

2.1. Terminologija i karakteristike
Termin Asperger syndrom rasprostranjen je u Evropi dok se u Americi upotrebljava sintagma «visokofunkcionirajući autista» («high-functioning autism»), a u Njemačkoj «autistične osobe sa visokofunkcionirajućim nivoom» ili «rani dječiji autizam sa dobrom inteligencijom». Kriterij za razlikovanje «high–functioning autism» od «low-functioning autism» je inteligencija (QI preko 50). Sindrom se pokazuje veoma rano, a u mladosti i odrasloj dobi stanje perzistira.
Prema ICD-10 (1993.) dijagnostički kriteriji za Asperger sy. klasificirani su tako da se poremećaj ne može pripisati nekom drugom pervazivnom razvojnom poremećaju, prisutni su neobični i intenzivni interesi ili ograničeni, repetitivni i stereotipni načini ponašanja i kvalitativno zaostajanje u socijalnoj interakciji. Dijagnoza zahtijeva činjenicu da su pojedine riječi izgovorene u drugoj godine ili prije, a komunikativne fraze u trećoj godini ili prije. DSM-IV još navodi i to da nema klinički značajnog zaostajanja u govoru, kognitivnom razvoju i socijalnim odnosima. Motorički razvoj može kasniti i motorička nespretnost je česta, ali nije i neophodno dijagnostičko obilježje.

2.2. Etiologija i prevalencija
Dijagnoza Asperger sy. postavlja se na temelju ponašanja, a ne na osnovici uzroka, neuropatologije, razvojnog tijeka ili reakcija na tretman (Steindal, 2002.).
Brojna istraživanja vršena su na djeci sa Aspergerovim sy. i Kannerovim sy., pa je tako Tantam (Steindal, 1991.) uočio razliku između ovih dviju skupina i na temelju obujma glave.
Gillberg (Steindal, 1989.)je kod 60% od 23 ispitanika našao naznake moždane disfunkcije ili kromosomskih odstupanja. Prema Gillbergu (Steindal, 1991.) nasljednost kod Aspergerova sindroma igra veoma značajnu ulogu.
DeLong i Dwyer (Steindal, 1988.) su, prateći 51 autističnog ispitanika od kojih je 19 bilo visoko funkcionirajućih zaključili da je kod njih u velikoj mjeri moguć hereditet, naročito kod onih u čijim su obiteljima češći slučajevi članova sa manično-depresivnim osobinama nego u općoj populaciji. U skupini nisko funkcionirajućih autista češća su neurološka odstupanja
U Göteborgu su Gillberg i Ehlers (Steindal, 1993.) proveli jedno veliko istraživanje koje je pokazalo prevalenciju od 3,6 : 1000 osnovnoškolaca. Veliki broj pogođenih ovim sindromom zapaženi su samo po svom neobičnom ponašanju.
Prema ICD-10 odnos među spolovima je 8 dječaka naspram 1 djevojčice, a prema Göterborgškom ispitivanju taj omjer je 4:1.

2.3. Govor i jezik
Razvoj govora kod autistične djece u većini slučajeva je u zaostajanju od samoga početka.Već prije razvoja govora kod neke autistične djece primjetne su razlike u glasanju u odnosu na ostalu djecu, a o čemu postoje brojna svjedočenja majki koje su primjetile drugačiju kvalitetu plača kod svoje autistične djece i nisu razumijevale što djeca svojim plačem žele izraziti. Također i brbljanje u prvim mjesecima života ne slijedi normalan tijek i često je monoton i reduciran te nedostaje imitacija govorne intonacije majke.
U prvim stadijima govornog razvoja i stjecanje prvih riječi, osim «mama i tata», također je u zaostajanju kao i razvoj rečenice.Pored sveukupnog zaostajanja prisutna je jaka pasivnost u govornoj produkciji i dugo dominira eholalija.
Polovica autistične djece do 5 godine ne razvije komunikativnu sposobnost, a kod nekih koji su u nekim područjima nadarena, govorna se sposobnost razvije tek u 11 ili 14 godini
( Rutter, 1967.). S druge strane kod neke djece u adolescenciji dolazi do primjetnog propadanja govornih sposobnosti
U govornom razvoju ne postoji generalno zaostajanje, a poteškoće u komunikaciji odnose se na neprilagođenost govora stalnim promjenama socijalnih situacija, a posebice nerazumijevanje govornih finesa. U znatnom zaostajanju je sposobnost u varijaciji tonova, izraza lica, geste rukama . Jedan od problema je i taj što ne mogu slušati sugovornika i treba im puno vremena da prerade auditivne informacije.

3. Prikaz slučaja

3.1. Osobna anamneza, socijalna anamneza i status
Oliver je rođen ( 4/1994. god.) iz majčine prve uredne trudnoće, 2 tjedna prije termina carskim rezom. Odmah je zaplakao i bio je težak 3,96 kg, a dugačak 53 cm.
Samostalno je počeo sjediti sa 12 mj., a prohodao je sa 16 mj. Prve riječi sa značenjem izgovorio je sa 1, 5 godinom, a rečenice sa 4, 5 godine. U 4 godini primjetna je agresivnost u ponašanju i zaostajanje u govoru. U 5 godini prisutna eneureza.
Povremeno je pohađao dječiji vrtić, gdje se nije igrao i komunicirao sa drugom djecom. I roditelji i odgajateljice u vrtiću primjetili su da je dječak drugačiji te ga roditelji vode na ispitivanja kod audiologa, psihologa, logopeda, psihijatra i oftalmologa.
Dječak živi sa roditeljima i 4 godine mlađom sestrom koja pohađa redovni dječiji vrtić.
U obitelji privređuje samo otac, a majka je nezaposlena profesorica slovačkog jezika i književnosti. Obitelj živi u skromnim materijalnim i stambenim uvjetima.
Prema navodima majke u obiteljima nema nasljednih bolesti, dječak povremeno mokri u krevet i nosi pelene, a trajanje i kvaliteta sna ovise o vremenskim promjenama.
Prema nalazu kategorizacijske komisije iz 2001. god. u ponašanju su prisutne agresivnost, hiperaktivnost, paradoksalno ponašanje, strah, stereoptipije u obliku poskakivanja i lepetanja rukama. ORL nalaz je u granicama normale, a oftalmološku dg. nije bilo moguće postaviti zbog ispada u ponašanju.
Uspostavlja socijalni kontakt. Prisutne su smetnje pažnje, a globalni psihomotorni razvoj je graničan. Pokazuje neprimjeren interes za ispitne predmete. Najslabije je razvijena gruba motorika tijela koja je na nivou 3 godine. Pojmovni i logički razvoj primjereni su dobi.
U govoru se javljaju eholalije, artikulacijska odstupanja u formi supstitucija i distorzija, fonematski sluh je slabije razvijen. Spontani govor je ubrzanog tempa i nepravilnog ritma, a intenzitet govora tijekom iskaza oscilira. Primjetan je nepravilan poredak riječi u rečenici, eholalična ponavljanja dijelova rečenice i pojedinih riječi, zamjena ili dodavanje slogova, nepravilna uporaba prijedloga, padežnih nastavaka, pomoćnih glagola i roda.

3.2. Logopedski tretman
Pri dolasku u ustanovu Oliver je bio star 7, 5 god. i odmah je bio uključen u individualni logopedski tretman. Već pri prvom kontaktu pokazuje veoma izraženu komunikativnu namjeru, određenu toplinu u odnosu, uspostavlja kontakt očima i dodir rukama, hiperaktivan je i logoreičan. Veoma je znatiželjan, postavlja mnogo pitanja, često puta sam pita i sam odgovara. Ponekad prisutan strah od poznatih osoba.
Komunicira govorom i ima veoma izraženu potrebu za pažnjom i pohvalom. Ponekad pohvaljuje sam sebe ili iznuđuje pohvalu sugestibilnim pitanjima npr. « Jesam to dobro napravio? Jesam!Jesam! Jesam, dobro sam to napravio!»
Temelj prvim vježbama bio je crtež kako bismo uspostavili dobar odnos sa dječakom. Svaka je vježba bila popraćena i nekom pjesmicom. Oliver je već čitao i pisao, ali grafomotorika je bila u zaostajanju. Olovku je držao nepravilno cijelom šakom, grčevito je stišćući. U prvim grafomotoričkim vježbama samostalno piše i boja, ali teško kontrolira brzinu, vraća se na prethodni red i popravlja «greskice» (greškice). Često puta ne sluša upute, brzoplet je, zastaje i ne zna gdje treba nastaviti. Nakon mjesec dana grč ruke je popustio, pravilno drži olovku, piše samostalno i urednije te ne želi da mu se pomaže. Za vrijeme pisanja konstantno govori i broji redove, vraća se i popravlja prethodno napisano.

Pri jednoj od vježbi komentira:
Ja se spuštam nizbrdo (pri tome misli kako ide prema dnu stranice). To će trajati puno sati dok ja ne budem gotov.
Veoma brzo memorira pjesmice na pamet i opsjednut je time koliko ima sati:
Oliver: Koliko je sati? Kada je ručak?
Logoped: U 12 sati!
Oliver: Ja to sporo radim. Moram se ja pohitniti !
Oliver je na česte plačljive ispade djevojčice iz razreda reagirao veoma kreativnim neologizmom : « A. je je veliko plakalište »
Nakon dva mjeseca prelazimo na vježbe vizualne diskriminacije i percepcije te gnostičkih funkcija, prostorne orijentacije i orijentacije na vlastitom tijelu.
Dekoncentriran je i teško percipira i diskriminira boju i oblik istovremeno. Ako, pogodi lik onda pogriješi boju i obratno.
Dijalog za vrijeme vježbe:
Logoped: Kakva je to boja?
Oliver: Takva!
Logoped: Kakve je boje ovaj kaput?
Oliver: Ovakav!

Istovremeno je pokazao rukom, ali odgovarajući i točan odgovor na pitanje nije dao.
Protekom dva mjeseca vježbe pažnja je i dalje fluktuirajuća, ali je usvojio gnostičke funkcije u potpunosti, a korektnost izvršenog zadatka ovisi isključivo o pažnji i koncentraciji te potkrepljenju koje se sastoji od neke «sitnicice» (sitničica tj. keks) nakon svakog sata.
Nakon tog perioda prelazimo na analizu i sintezu na nivou riječi i rečenice te na sintaksu. U analizi i sintezi na nivou riječi nema problema dok na nivou rečenice postoje odstupanja.

Zadatak: Koliko u ovoj rečenici ima riječi? Tata roni pod morem
Rješenje: Oliver nasumice pogađa 4, 5 i na kraju kaže 912.

Problem nije niti u auditivnoj percepciji, ni diskriminaciji ni u analizi i sintezi već u distraktibilnosti pažnje i koncentracije te ometajućim faktorima van učionice na koje je veoma prijemčljiv.
U zadacima gdje je potrebno od predloženih riječi konstruirati logičnu rečenicu, gubi kontinuitet misli uslijed čega dolazi do pogrešaka u rečenicama koje bitno ne mijenjaju značenje, ali gramatički su nepravilne.

Zadatak: sestra, moja, se, livija, zove
Rješenje: Sestra moja zove se Livija.

Ovdje je značenje sasvim jasno, na pravim mjestima i u pravim riječima je upotrijebio veliko slovo, ali inverzijom posvojne zamjenice moja i imenice sestra, rečenica bi bila pravilnija.
Kod pretvorbe imenica u deminutive nepravilnost kao npr. pisanka-pisanica proistječe iz ranije stečenih iskustava i tipa je fonematske parafazije, a kod augmentativa slijedi neku svoju logiku npr. u slijedu olovčetina, pisančetina, tortetina, kišurina, uvećanica za djed je djedovina. Vizuelno i auditivno percipirao je nastavak – ina u prethodnim uvećenicama i automatski je to primjenio i u imenici djed što i nije pogrešno, ali semantički je drugačije određeno, jer djedovina znači djedova ostavština i ne odnosi se na augmentativ. Pretpostavlja se da je ovdje u sjećanje prizvao riječ «djedovina» koju je negdje i nekada čuo. Kada je upozoren da je to nepravilno i kako je pravilno, sam je sebe utješio riječima: « Na dobrom sam putu «
Kod jednine i množine stvara vrlo interesantne sklopove npr. stol-stolotinji, selo-selići-selovi, pri čemu se sam ispravlja i isprobava različite varijante.Tek u imenici selo, verzija selovi, odnosila bi se na množinu mada u nepravilnom obliku.. Ovdje kao da je došlo do konfuzije između neusvojenih pravila za tvorbu augmentativa i deminutiva te jednine i množine.
Uz malu pomoć sasvim korektno formira logične prosto proširene rečenice i verbalno pomoću njih komunicira dok mu je u pisanju to znatno teže.
Uvijek prisutan problem je kako mu prezentirati zadatak, pa ono što se čini veoma jednostavnim postane iznenađujuće teško kao npr.slijedeći zadatak:

Na vrhu stranice ispisani su glagoli svira, pjeva, igra, radi,uči itd., a u nizu jedna ispod druge su rečenice kojima nedostaje glagol. Na praznu crtu potrebno je upisati predloženi glagol u odgovarajućoj formi.

Zadatak: Dječak Ivo ———— nogomet.
(igrati)
Rješenje: Dječak Ivo radi nogomet.

Ovdje su prisutna dva problema: nedostatk pažnje i slijeđenje uputa te nedostatak iskustva što je rezultiralo prazninama u spoznaji, a potom i u jeziku.
U Oliverovom jeziku najupečatljiviji su neologizmi pohitniti (požuriti), naprimjerak (na primjer), vriske (vikati), tijesniti (gurati), kredati (pisati kredom po ploči). Pravi primjeri neologizama bili bi pohitniti (složenica od požuriti i hitati) i kredati, a ostalo bi više bile leksičke parafazije, što je vrlo često i u govoru afatika.
Osim što je vrlo razigran, znatiželjan i elokventan Oliver posjeduje i određenu dozu humora, koje nije svjestan, ali u svoj svojoj dragosti i brzopletosti nastaju i ovakve pjesmice:
«Plovi pčela malena,
niti stoji, niti plovi
dok ne skupi puno meda»
Veoma dobro percipira ljude, zapaža detalje i situacije, uviđa uzročno-posljedične odnose, ali ih ne razumije u potpunosti. Primjećuje da su mnoga djeca oko njega drugačija i da ne govore. Često se glasno osvrće na tu činjenicu sam pronalazeći razlog za to, npr: « Zašto N. ne govori? Jel’ zato što je bolesna?»

4. Zaključak
Na primjeru dječaka Olivera vidjeli smo jedan mali dio njegove osobnosti i postignuća, a sve pod zajedničkim nazivom «Asperger sindrom». U socijalnom pogledu Oliver je nesamostalan, ovisan o stalnom vođenju, pozitivnom potkrepljenju i tuđoj brizi i njezi.
Na svim područjima govora i jezika primjetno je zaostajanje, počevši od artikulacije, preko suprasegmentalnih i subgovorno-jezičnih elemenata, do poteškoća u semantičkom polju, morfologiji i sintaksi, gdje je najevidentnije.
U posljednjoj godini logopedskog tretmana dječak je vrlo često izbivao s nastave zbog bolesti i promijenio je ponašanje, što je znatno otežalo rad. Postao je tih i miran, govorio je mnogo manje, postavljao je manje pitanja nego ranije, ni jedan zadatak nije mogao izvršiti do kraja i korektno, više se bavio drugima nego sobom. Sve, kao da je nekako počelo jenjavati.
Raditi s Oliverom bilo je istovremeno profesionalni izazov i iskušenje, velika dilema i često puta teško savladiv problem, konstantna želja i htijenje za njegovom afirmacijom i napretkom kao i vječno pitanje « Možemo li oboje, bolje i više « ?
Fenomen «Asperger sindrom» u radu zahtijeva cjelovit pristup, dosta znanja, mnogo strpljenja i energije te ponešto inventivnosti.
Hoće li Oliver napredovati, kojim tempom i u čemu, teško je predvidjeti, ali sasvim sigurno potrebno mu je pružiti sistematsku i ciljanu pomoć u odgoju, obrazovanju i re/habilitaciji, uključivši u sve aktivnosti i njegovu obitelj.

5. Literatura

1. Aarons, M.- Gittes, T. (1994.): « Das Handbuch des Autismus «, Beltz Verlag
2. Brauns, A.(2000.): « Buntschatten und Fledermäuse «, Hoffmann und Campe, Hamburg
3. Poutska, F.- Ruhl, D.- Bolte, S. – Klauck, S.- Poutska, A.(2000.): « Genetische Untersuchungen des Autismus «, Tagungsbericht, Bundesverband «Hilfe für das autistische Kind «, Hamburg
4. Schmidt, Martin H.(2000.): « Neuere Erkenntnisse zur Ätiologie des frühkindlichen Autismus », Tagungsbericht, Bundesverband « Hilfe für das autistische Kind », Hamburg
5. Steindal, K.(2002.): « Das Asperger syndrom », Bundesverband Hilfe für das autistische Kind «, Hamburg
6. http:/www:aspiana.de/neben/blackburn
7. http:/www.medicine-worldwide.de
8. http:/www.autismus-online.de/autismus
9. http:/www.sghl.de/asperger-syndrom/asperger-diagnose-who.html
10. http:/www.hypies.de/as/addwas.html
11. http:/www.dkfz-heildelberg.de/presse/presse-mitteilungen/pmOO-25. html
12. http:/www.irlen-center.de/seiten/autismus.php
13. http:/www.pab.asn-wien.ac.at/wiw/autismus/html
14. http://www.autismus-karlsrue.de/DSM%20IV.ht
15. http://www.kip.uni.marburg.de/asperger/index.php?include=sympt