Komunikacija kao faktor uspješnosti u logopedskom tretmanu djece s teškoćama u razvoju

Sažetak

Cerebralna paraliza, mentalna retardacija i autizam kao svojevrsni sindromi impliciraju poteškoće komunikacije i teškoće u komunikaciji. Specifičnosti komunikacijskih poteškoća ovise o primarnom poremećaju, poteškoći ili oštećenju, pa mogu zahvaćati sve ili samo neke segmente i aspekte komunikacijskog procesa. Kod svake od ovih kategorija poteškoće komunikacije su specifične i razlikuju se po etiologiji, manifestaciji te mogućim oblicima i načinima komuniciranja u tretmanu. Za uspješnost u logopedskom tretmanu nužna je emocionalna komunikacija i empatički odnos da bi se iz najrudimentarnijih verbalnih izričaja, paralingvističkih znakova, neverbalnih gesti, facijalne ekspresije i posture tijela, u kontekstu određene situacije, prepoznale djetetove potrebe i želje.

Ključne riječi: komunikacija, cerebralna paraliza, mentalna retardacija, autizam, logopedski tretman

Communication as Factor of Successfulness in Logopedic Treatment of Children with Special Needs

Summary

Cerebral palsy, mental retardation and autism as a kind of a syndrome imply communication difficulties and difficulties in communication. Specific characteristics of communication difficulties depend on the primary disturbance, difficulty or damage, so that they can affect all or only some segments and aspects of the communication process. In each of these categories, communications difficulties are specific and differ by etiology, manifestation, as well as by possible forms and the way of communicating during treatment. For successfulness in logopedic treatment, emotional communication and an empathic relationship are necessary in order to recognize the child’s needs and wishes from the most rudimentary verbal expressions, paralinguistic signs, non-verbal gestures, facial expression and posture of the body, within the context of a given situation.

Key words: communications, cerebral palsy, mental retardation, autism, logopedic treatment

Određenje komunikacije

Komunikacija je fenomen kojeg izučavaju mnoge znanstvene discipline sa različitih aspekata, a kako je čovjek socijalno biće komunikacija je njegova životna potreba da bi se mogao održati u svom životnom miljeu, razmjenjujući informacije, stvarajući međuljudske odnose i sudjelujući u njima kooperativno rješavajući probleme ( Klippert, 2002.).

Komunikacija je socijalna aktivnost, pa je možemo promatrati u kontekstu interpersonalnih odnosa koje Heider ( prema Reardon, 1998.) vidi kao dijadični odnos između dviju osoba u što su uključene misli, osjećaji, percepcija, očekivanja i reakcije. David Berlo (1960.) definira komunkaciju kao kontinuirani, neprekidni proces u kojem nema pravog početka ni pravog kraja, a kao elemente tog procesa navodi pošiljatelja, poruku, kanal i primatelja poruke (prema Reardon, 1998.). Komunikacijski partneri komuniciraju putem poruke, informacije i obavijesti, pri čemu ih ne poistovjećujemo, pa obavijest i informaciju koristimo u kontekstu znanja (Tuđman, 1986.). Kaplan sa aspekta razvojne psihologije (prema Miljak, 1987.) komunikacijsku funkciju definira kao sistem u kojem se informacije prenose između djeteta i njegove okoline uključujući u nju sve, od plača, preko pokazivanja, do govora. Kod sasvim male djece još uvijek ne možemo govoriti o komunikaciji kao svjesnom i namjernom procesu, već o zadovoljenju fizioloških potreba «katastrofičnim sredstvima» kako navodi Greenspan (2004.) i načinima kao što su plač, vikanje i vrištanje iz kojih se u socijalnom okružju i u emocionalnom odnosu i interakciji stvaraju preduvjeti za afektivno psihološku komunikaciju (Miljak, 1987.).

Najčešće pod komunikacijom mislimo na interpersonalnu komunikaciju koja može biti verbalna i neverbalna, a uključuje spontano, uvježbano i planirano ponašanje ili neke kombinacije, izravnu povratnu vezu i interakciju te koherentnost verbalnih i neverbalnih ponašanja.Interpersonalna komunikacija nije statična već je razvojna, te se odvija u skladu s nekim unutarnjim i vanjskim pravilima, a može uključivati i persuaziju ( Reardon, 1998.). G.R.Miller i M.Steinberg (1975.) prema (Bratanić, 2002.) navode da komuniciranje postaje interpersonalno tek kroz upoznavanje onih koji međusobno komuniciraju i razvija se sa njihovim sve boljim međusobnim upoznavanjem.

Frölich (1989.), prema (Sholze, Amlang, 2000.) pod komunikacijom podrazumijeva svaku formu izmjene informacija i sposobnost priopćavanja informacija drugima te primanje i razumijevanje informacija od drugih koje se prenose nekim kanalom, različitim signalima i formama (pismeno, verbalno, slikama).

Watzlawick, Beavin i Jackson (prema Zwisler, 1990.) postavljaju pet pragmatičnih aksioma komunikacije i to: 1. nemogućnost nekomuniciranja, pod čime podrazumijevaju da je svako ponašanje, pa i neverbalni signali, određena informacija za svakog komunikacijskog partnera, 2. sadržajni i relacijski aspekti komunikacije, gdje se sadržajni aspekt odnosi na stvarnu informaciju o osobinama ljudi, predmeta i događaja, a odnosni upućuje na odnos između pošiljatelja i primatelja, 3. interpretaciju uzroka i posljedica, 4. digitalni i analogni modalitet komunikacije, gdje se pri digitalnoj komunikaciji sadržaj priopćava znakovima

( govor, slova, brojke ) i čije je značenje jednoznačno, a kod analogne komunikacije informacija se prezentira neverbalnim modusima i paralingvistikom, gdje nedostaju jasna pravila, pa svaki komunikacijski partner informaciju može interpretirati na različit način, 5. simetrična i komplementarna interakcija, gdje se komplementarna temelji na društvenom i kulturalnom konteksu gdje se komunikacijski partneri nalaze u jednom komplementarnom odnosu, a simetrični se odnosi odlikuju razlikama između partnera i njihovom smanjivanju.

Po kooperativnom principu prema Grice-u (Zwisler, 1990.) govornik i slušatelj moraju surađivati, ako žele da njihova komunikacija bude uspješna, a govornik treba poštivati najmanje četiri konverzacijske maksime: kvantitet (budi informativan onoliko koliko je potrebno), kvalitet ( budi istinit), relevantnost ( kaži samo ono što je bitno za razgovor), dojmljivost (budi jasan).

Antropolog Ray Birdwhistell (1952., 1970.) uvodi u proučavanje i bolje razumijevanje komunikacije pojam «kinezika» koji predstavlja proučavanje jezika tijela (Reardon, 1998.) te tvrdi da su tjelesni pokreti sustavni, pa ih je moguće sustavno i analizirati, a pod utjecajem su kulturne sredine i utječu na ponašanje partnera u komunikaciji. Edward Hall, također antroplog, uvodi pojam «proksemika» koja proučava fizičku distancu u prostoru, a veoma je važna u interpersonalnim odnosima. Funkcije komunikacije različite su i možemo ih promatrati sa aspekta odnosa i sadržaja. I dok sadržaji komunikacije mogu biti unaprijed propisani i planirani kao npr. u odgojno-obrazovnom i terapeutskom procesu, odnosni aspekt komunikacije je izvan svjesnog djelovanja i pod utjecajem kvalitete uspostavljenih odnosa ( Bratanić, 2002.), ali i niza drugih nepredvidljivih faktora.

Primatelj poruke registrira različite neverbalne znakove temeljene na senzo-motoričkim stimulima kao što su optičko-vizualni, akustičko-auditivni, kemijsko-olfaktorni, kinetičko-taktilni i termički, pa stoga oni mogu pružati informacije o stanju i identitetu pošiljatelja, njegovom tumačenju situacije, o stavovima primatelja, odnosu pošiljatelj-primatelj, i karakteristikama govora (Zwisler, 1990.).Teorijski optimum govorne komunikacije postignut je kada su uloge izjednačene, kad govor do polovice oblikuje govornik, a ostalo dooblikuje slušač (Škarić, 2000:44).

Paul Ekman i Wallace Friesman (1969., 1970.) prema (Reardon, 1998.) postavili su tročlanu shemu analize neverbalnog ponašanja: 1. podrijetlo (izvor čina), 2. kodiranje

(odnos čina i značenja), 3. primjena (način na koji komunikator primjenjuje neko ponašanje). Pod neverbalnim ponašanjem podrazumijevamo paralingvističke znakove, kinezičke i proksemičke oblike, pa čak i artefact i medijski oblik komuniciranja (Sekušak, 2002.). Komunikacija je vještina koja se uči i stječe učenjem u socijalno motivirajućim odnosima i situacijama, pa se kao proces razvija i egzistira od elementarne komunikacije na orgazmičkoj razini, preko komunikacije unutar vrste i kulturološke komunikacije determinirane sistemima vrijednosti i tradicije prenosivih govorom, pa sve do individualne komunikacije koja pomoću govora omogućava zadovoljavanje osobnih potreba i samorealizaciju individue u socijalnom okruženju. Intraindividualna komunikacija, kao viša razina komunikacije koja zahvaljujući sposobosti govora i unutarnjeg govora omogućava individui samoprocjenu osobnih kvaliteta i mogućnosti, odabira alternativnog djelovanja, samosvjesnost i mogućnost regulacije vlastitog ponašanja važna je za opstojanje individuue. Metakomunikacija, temeljena na govoru, omogućava nam svjesnu analizu, planiranje i kontroliranje interpersonalne i intrapersonalne komunikacije.

Govor kao sredstvo komunikacije

Govor je složena sposobnost ili zbir brojnih sposobnosti fiziopsihološke prirode koje su međusobno povezane i uvjetuju jedna drugu, a namijenjene su prenošenju govornih poruka (Škarić, 1988.). Govor ima semantičku i komunikativnu funkciju, a služi nam i za stjecanje iskustava, znanja i djelovanje (Stančić, 1986.).Sa aspekta psihologije govor je oruđe mišljenja i mehanizam intelektualne djelatnosti, složena i specifično organizirana forma svjesne djelatnosti u kojoj sudjeluju, subjekt koji formulira verbalni iskaz sa jedne strane i subjekt koji ga        percipira s druge strane (Lurija,1983.). Razvoj govora funkcionalno se kreće od emocionalno-motivacijske uporabe prema spoznajnoj i komunikacijskoj funkciji, a njegove biološke predispozicije socijalizacijom transformiraju čovjeka u socijalno i kulturno biće (Škarić, 1988.). Govor je multimedijalan (Škarić, 2000.) glâsan i glasovan, ne egzistira sâm već ga prate i ekstralingvističke informacije kao facijalna ekspresija, kinezički signali, geste, vegetativne promjene, varijacije prozodijskih elementa i emocije.

Kao najviša kortikalna funkcija koja se planira, organizira i obrađuje u kori velikog mozga, a ostvaruje perifernim govornim organima, govor predstavlja i najkompleksniji način komuniciranja, čijem učenju i stjecanju prethode brojni procesi i funkcije na nižem motoričko-senzoričkom i višem kognitivno-konativnom nivou u stimulativnom socijalnom okružju.

Neurološka osnova govora

Još su 1861. godine francuski anatom Broca i njemački psihijatar Wernicke 1873.ustanovili da su neka područja u lijevoj hemisferi velikog mozga povezana sa produkcijom i razumijevanjem govora.

Centralni nervni sustav (CNS) dijeli se na leđnu moždinu, moždano deblo, mali mozak i veliki mozak, a svaki od njih ima brojne funkcije važne i za govor. U moždanom deblu ( produžena moždina, most, srednji mozak) nalaze se strukture koje kontroliraju gutanje, disanje, rad srca i krvnih žila, svijest, pokrete i kontrola odgovora na vidne i slušne podražaje.Mali mozak prima složeni skup osjetnih informacija iz vestibularnog i slušnog organa, mišića zglobova, kože i očiju i koordinira mišićnu aktivnost te zajedno sa sustavom za ravnotežu koordinira pokrete glave i položaj tijela sa drugim aktivnostima tijela (Mildner, 2003.). U srednjem mozgu nalaze se talamus koji je važan za verbalne informavije i govor, a hipotalamus je važan za pamćenje, a limbički sustav je središnje mjesto odgovorno za emocije ( Salovey, Sluyter;1999.) Veliki mozak građen je od dvije simetrične hemisfere, lijeve i desne, a svaka se sastoji od čeonog, tjemenog, zatiljačnog i sljepoočnog režnja.Čeoni režanj (Brocino područje) odgovoran je za kontrolu ponašanja, emocije i ekspresivni govor, a kod ozljeda ovoga režnja dolazi do poteškoća u organizaciji artikulacije i artikuliranog govora, ponašanja, pamćenja, sjećanja i osjećaja. Tjemeni režanj prima informacije iz svih senzornih osjetila (vidne, slušne, taktilne, olfaktorne), pa se oštećenje ovog režnja manifestira u poremećajima praksije i taktilne agnozije kao i u nesposobnosti čitanja. U zatiljačnom režnju obrađuju se vizualne informacije koje se uz pomoć vizualnog pamćenja povezuju sa drugim vrstama informacija, pa pri njegovom oštećenju nastaju različiti oblici optičko-agnostičkih poremećaja. U sljepoočnom režnju nalazi se Wernickeov centar za govor odgovoran za razumijevanje govora ( Pospiš, 1997.), pa kod ozljeda dolazi do epileptičnih napadaja, poteškoća sekundarne obrade slušnih govornih impulsa i poremećaja glazbenih sposobnosti. Za produkciju govora odgovorno je čak sedam perifernih moždanih živaca koji inerviraju mišiće glave, vrata, očiju, jezika, usana i drugigh perifernih organa potrebnih za motoričku realizaciju govora.

Razvoj govora i njegova funkcionalnost ovise o intaktnosti mnogih struktura u kori velikog mozga te njihovom međusobnom djelovanju, povezanosti i usklađenosti.

Razvojni poremećaji i stanja koji uzrokuju poteškoće u govoru i komunikaciji

Iz prethodne rasprave vidljivo je da su i komunikacija i verbalni govor, kao sredstvo komunikacije, kompleksni, multidimenzionalno i multikauzalno određeni fenomeni čija je biološko-morfološka i psihološka osnova u mozgu. Uzrokom različitih oštećenja nedozrelog dječijeg mozga brojni su endogeni i egzogeni faktori u prenatalnom, perinatalnom i postanatalnom periodu koji dovode do stanja i poremećaja kao što su infantilna cerebralna paraliza (ICP), mentalna retardacija (MR) i autistični poremećaj (AP) koji predstavljaju veće poteškoće u razvoju, i mada različiti, etiološko-simptomatološki, zajednička im je karakteristika ili potpuni izostanak govora ili zaostali razvoj govora sa brojnim i specifičnim jezičnim i komunikcijskim poteškoćama .

Prema ICD-10 (Internacionalna klasifikacija oštećenja, invalidnosti i hendikepa, 1993.) umjesto termina duševna zaostalost za mentalnu retardaciju uveden je termin sniženo intelektualno funkcioniranje koje se definira kao zaostajanje ili nedovoljna razvijenost duševnih sposobnosti sa posebnim zaostajanjem u razvoju vještina koje pridonose intelektualnom funkcioniranju kao što su kognicija i govor, te motoričke i socijalne vještine, a manifestiraju se u razvojnom razdoblju.Stupnjevi sniženog intelektualnog funkcioniranja su lako (stupanj inteligencije između 50-69), srednje (QI 35-49), teže (20-34) i teško zaostajanje (ispod 20). Govor osoba na stupnju teže i teške MR nije razvijen ili nije socijalno funkcionalan i ne služi komunikaciji.

Prema DSM-IV ( Dijagnostički i statistički priručnik mentalnih oboljenja, američkog psihijatrijskog udruženja, 1994.), mentalna retardacija klasificirana je zajedno sa globalnim razvojnim poremećajima pod nazivom «razvojni poremećaji», gdje su relevantni dijagnostički kriteriji:

1. ispodprosječna opća intelektualna sposobnost
2. jako ograničenje u sposobnosti prilagođavanja u najmanje dva od slijedećih područja: komunikacija, samostalna briga o sebi, kućni život, socijalne interpersonalne vještine, funkcionalne školske sposobnosti, rad, slobodno vrijeme, zdravlje i sigurnost
3. početak poremećaja prije 18-te godine života.Uzroci MR su brojni na biološkoj, nasljednoj i neurloškoj osnovi.

Spektar autističnog poremećaja prema DSM-IV (1994.) pripada pervazivnim razvojnim poremećajima ili globalnim razvojnim poremećajima kojeg karakteriziraju značajna i kvalitativna zaostajanja u socijalnim interakcijama i komunikaciji sa karakterističnim repetitivnim i stereotipnim ponašanjem, a manifestira se prije treće godine života. Ovom spektru pripadaju autistični poremećaj, Aspergerov sindrom, Rettov sindrom, dezintegrativna poremećaj i pervazivni razvojni poremećaj neodređen. Kod Aspergerova sindroma nema klinički dokazanog zaostajanja u govoru i kognitivnom razvoju, ali je govor umnogome specifičan, nema simptoma ostalih pervazivnih poremećaja i shizofrenije, a primjetna je motorička nespretnost. Svim ostalim sindromima ili poremećajima karakteristično je upravo zaostajanje u razvoju govora, zaostajanja u govorno-jezičnom izražavanju ili potpuni izostanak govora i analogno tome poremećaj verbalne komunikacije.Uzroci autizma su biokemijske promjene u mozgu, neurološka oštećenja mozga, posebice lijeve hemisfere, genetski uzroci, abnormalne promjene u moždanom deblu ( Poutska, 2000.)

Infantilna cerebralna paraliza prema ICD-10 (1993.) nije jedinstvena bolest već kompleks simptoma koji obuhvaća grupu statičkih encefalopatija koje se manifestiraju kao:

1. neurološki motorički poremećaji u obliku spasticiteta, dyskineze i ataxie
2. nastajanje prije završetka neonatalnog perioda
3. neprogredirajući proces
4. prateći poremećaji i poteškoće su epilepsija, zaostajanje u kognitivnom funkcioniranju, globalno mentalno zaostajanje, oštećenja vida i sluha

Nastalo oštećenje mozga je nepromjenljivo i neizlječivo, ali posljedice koje nastaju uslijed određenih lezija mozga su promjenjivog karaktera i imaju dalekosežne posljedice na svim razinama funkcioniranja: psihološkom, edukacijskom, komunikacijskom i sociološkom.

Različita neurološka oštećenja i odstupanja u građi i funciji mozga prisutna su u svim opisanim poremećajima, pa su stoga prisutne i različite poteškoće od senzomotoričkog do govorno-jezičnog nivoa.

Emocionalna komunikacija u logopedskom tretmanu

Mnoga su istraživanja Spitza, Bowlbya i Hunta (prema Greenspan 2004.) pokazala su da za razvoj govora i jezika i ostalih kognitivnih sposobnosti emocionalni kontakt između bebe i roditelja ili skrbnika igra veoma važnu ulogu. Da bi se mogli emocionalno približiti djetetu nužno je da uočavamo, procjenjujemo i izražavamo ponajprije vlastite emocije te da ih na najadekvatniji način iskorištavamo i reguliramo sposobnost njihova razumijevanja, da bismo mogli razumjeti djetetova emocionalna stanja i potrebe potičući ga i pomožući mu da emocionalno napreduje (Salovey, Sluyter; 1999.). U logopedskom tretmanu djece s većim teškoćama u razvoju u ostvarenju bilo kojeg oblika terapeutsko-habilitacijskog rada, imperativ je uspostaviti i održavati pozitivan interpersonalni odnos unoseći u njega emocije, osjećaje i pozitivne afekte da bismo stvorili situaciju u kojoj vladaju povjerenje i sigurnost čineći djetetu akciju ili sadržaj ugodnim.

Svaku akciju treba potkrijepiti bilo taktilno-kinetički (dodirivanje, glađenje po rukama i obrazima, pljeskanje) ili auditivno-vizuelno (ritmičke stimulacije uz obraćanje pažnje i pogleda prema izvoru zvuka), verbalno (govoriti i pjevati uz modifikaciju prozdije). Frontalnom pozicijom uspostavljamo kontakt očima, a pred ogledalom dijete može simultano pratiti, imitirati facijalnu ekspresiju (pokreti usnama, podizanje obrva, napuhavanje obraza, pokreti jezikom) te integrirati i usvajati određene facijalno ekspresivne obrazce. Ovakav način rada dobro prihvaćaju djeca sa ICP, ako nisu sa teškim senzomotoričkim oštećenjima i mentalnim zaostajanjem, dok kod autistične djece kontakt rukama i auditivni podražaji mogu proizvesti neugodu, negodovanje i odbijanje, a kontakt očima izbjegavaju ili je sporadičan, mada se dugotrajnim radom i uspostavljenim pozitivnim emocionalnim odnosom i komunikacijom i to može postići kod neke djece. Razvoj emocija i njihova diferencijacija imaju svoju ekspresivnu i motoričku osobinu, iskustvenu, regulatornu te sposobnost prepoznavanja i obrade ( Salovey, Sluyter;1999.). Djeca s većim teškoćama u razvoju već su u najranijoj dobi onemogućena da razviju govor i emocije komunicirajući sa najbližima, zbog nemogućnosti imitacije i simbolizacije, odsustva potrebe i namjere za komuniciranjem, nestimulativne sredine, nemogućnosti stjecanja iskustava kroz kretanje i igru. Djeca koja su, u najranijoj dobi, često zbog bolesti i hospitalizacije odvojena od roditelja, a potom se školuju i žive u posebnim ustanovama i dječijim domovima, zaostaju u govornom i emocionalnom razvoju. Govoreći o govorno-jezičnom i komunikativnom kapacitetu možemo govoriti i o emocionalnom kapacitetu koji podrazumijeva osjećaje, emocije i afekate, njihovu diferencijaciju i regulaciju u komunikaciji.Na temelju prozodije (boja glasa, visina, jačina, intonacija, ritam, tempo) i facijalne ekspresije (mimika) možemo zaključiti o nečijem emocionalmom stanju. Kod djece s većim teškoćama facijalna ekspresija veoma je oskudna, gotovo da svi imaju jednak izraz lica u svakoj emocionalnoj situaciji, a prozodija je jednolična, monotona i neadekvatna obzirom na kontekst situacije. Nedovoljna izražajnost lica kod djece sa oštećenjima mozga može biti i posljedica parezâ živaca koji su odgovorni za inervaciju mišića lica, čeljusti, očiju i vrata, a kod autistične djece je to posljedica nedovoljnog socijalnog kontakta i učenja emocija kroz socijalno iskustvo.

U logopedskom tretmanu svakom djetetu potrebno je prići individualno i to sa aspekta poremećaja i oštećenja, kapaciteta očuvanih funkcija, karakteristika ličnosti te njegovih osobnih potreba za blizinom, kontaktom i komunikacijom. Vrlo je znakovito da djeca s većim poteškoćama imaju pridruženih smetnji, govorno-jezičnih, emocionalnih i ponašajnih, a kao što smo vidjeli za ove je funkcije odgovoran čeoni režanj.

Komunikativni trening

Prema «Theory of Mind» Baron–Cohena (1992.) govorna osnova i njen mehanizam nužni su za stjecanje sposobnosti verbalne komunikacije. Za komunikaciju je potrebno, ne samo razumijevanje pojedinih riječi već i motiv te komunikativna namjera pošiljatelja i primatelja što je razumljivo samo u kontekstu situacije i njihovom međusobnom odnosu (Scheuffgen, 2000.).

U logopedskom tretmanu djece s teškoćama u razvoju važno je razlikovati dva habilitacijsko-terapeutska postupka, a to su govorna terapija i komunikativni trening. Već iz Baron-Cohenove postavke komunikacije vidljivo je da komunikacija implicira određenu razinu govorno-jezičnog razvoja, motiv, namjeru, odnos i situaciju te strategiju. Govorna terapija podrazumijeva poticanje usporenog ili nedovoljno razvijenog govorno-jezičnog razvoja te korekciju ekspresivnog govora, a komunkativnim treningom razvijamo vještinu verbalne komunikacije s ciljem stjecanja komunikativne kompetencije.Neverbalna komunikacija kod djece s većim teškoćama u razvoju najčešće je jednosmjerna, a podrazumijeva logopedovo opažanje i razumijevanje paralingvističkih i kinezičkih znakova i oskudnog govornog izričaja stavljajući ga u kontekst situacije. Paralingvistički znakovi (smijeh, plač, vrisak, varijacije u prozodiji govora koji određuju značenje izgovorene riječi bez obzira na gramatički oblik) mogu u komunikaciji s djecom s teškoćama biti znakovitiji i informativniji od verbalnog govora koji je nerazumljiv zbog teških artikulacijskih odstupanja. Komunikacija kod ove djece rijetko je spontana te je potrebno senzomotoričkim, taktilno-kinetičkim i ritmičko-intonacijskim stimulacijama skretati pažnju na glasovno-govorne podražaje, te provocirati reakciju i odgovor na stimulaciju. Potrebno je upoznati i razumjeti verbalno-neverbalni kôd djeteta transformirajući ga iz situacije u situaciju modificirajući svoje ponašanje i svoj verbalno-neverbalni izričaj, uz stalni empatički angažman, da bi komunikacija bila svrsishodna. Komunikacija i emocionalnost su nerazdruživi, a djeca sa nerazvijenim govorom svoje potrebe i želje izražavaju na senzomotoričkom nivou, kinezičkim znakovima i eventualno gestama. Ovdje valja biti oprezan, jer su mnogi pokreti tijela kod djece s ICP nevoljni često puta iznenadni i neplanirani zbog oštećenja dijelova CNS-a koji su zaduženi za planiranje i motoričko izvršavanje voljnih pokreta te ne moraju predstavljati svjesni komunikativni signal. Kod autistične djece su česte stereotipije u pokretima kao npr.pljeskanje i lepetanje rukama ili poskakivanje koji također nisu u funkciji komunikacije.Određeni pokreti tijela kao vrpoljenje u kolicima, vegetativne promjene kao naglo crvenilo, deiktičke geste (pokazivanje rukom za «to», «pa-pa» za pozdrav i sl.) su neverbalni komunikacijski znaci koji imaju semantičku funkciju jedino u kontekstu situacije i zatvorene društvene sredine kao što su obitelj i škola.

Kod djece s većim teškoćama u razvoju nesvrhovito je inzistiranje na verbalnom govoru i ispravljanju artikulacijskih poteškoća već je svrhovitije razvijanje komunikacije. Da bismo mogli provesti komunikativni trening nužno je procijeniti komunikativni kapacitet (Mitrović, 1987.) koji se može kretati od najrudimentarnijih neverbalnih izričaja i neartikuliranih iskaza ugode i neugode do verbalnih izričaja na višem govorno-jezičnom nivou. Čak niti, za komunikaciju dostatan i zadovoljavajući komunkativni kapacitet, ne mora uvijek značiti da postoji komunikativna namjera i komunikativna namjera koja je sadržajem primjerena komunikacijskoj situaciji. To je čest slučaj kod autistične djece koja nemaju potrebu za komunikacijom sa okolinom, pa im govor ne predstavlja oruđe ili sredstvo kojim bi mogli sudjelovati u komunikativnoj situaciji ili utjecati na njen tijek i ishod. Komunikativnim treningom povećavamo i poboljšavamo i komunikativni kapacitet na temelju kojega kao krajnji cilj postižemo određeni nivo komunikativne kompetencije. Viša razina govorno-jezičnog razvoja, posebice na semantičkom i sintaktičkom nivou, omogućava komunikaciju sofisticiranijim načinima kao što su dijalog i razgovor na temu, što dijete čini komunikativno kompetentnijim i spremnijim za zahtijevnije obrazovne zadatke. Razvijanje verbalne komunikacije i njene pragmatičnosti na nivou verbalno-oralnog govora trebalo bi biti zadatak logopeda u logopedskom tretmanu, a razvijanje neverbalne komunikacije alternativnim i augmentativnim oblicima (slike, simboli, crteži, komjuter i sl.) trebao bi biti zadatak defektologa u habilitacijskom procesu.

Zaključak
U logopedskom tretmanu djece s teškoćama u razvoju komunikacija je sredstvo i cilj tretmana, pretpostavka re/habilitaciji i faktor uspješnosti u tretmanu sa reperkusijama na cjelokupni odgojno-obrazovni proces i socijalizaciju. Pozitivnim emocionalnim kontaktom u inicijalnoj fazi, empatičkim odnosom, dosljednim i sistematskim ponavljanjima i uvježbavanjem, možemo postići komunikaciju koja egzistira na emocionalnom i senzomotoričkom nivou.Veći govorno-jezični kapacitet djeteta i razvijenost viših kognitivnih funkcija, pretpostavljaju složeniji logopedski i kompleksniji emocionalni angažman da bi se dosljednim, kontinuiranim i svrsishodnim treningom postigla recipročna verbalna komunikacija na nivou potrebnim za stjecanje različitih znanja, vještina i iskustava te bolju socijalizaciju u širem društvenom miljeu. Primarni zadatak logopedskog tretmana nije stjecanje znanja već habilitacija govora, jezika i razvijanje govorno-jezične komunikacije i komunikativne kompetencije. Komunikacija kao multidimenzionalno i multifaktorski uvjetovani fenomen koji kontinuirano traje i razvija se procesualno, zahtijeva sudjelovanje različitih medicinskih i pedagoških stručnjaka sa ciljem razvijanja različitih područja potrebnih za govorno-jezično i emocionalno funkcioniranje u smislu postignuća komunikacijski kompetentnog dijeteta s teškoćama u razvoju. Kao suport razvijanju komunikacijskih vještina i komunikativne kompetencije na neverbalnom nivou mogu i trebaju biti defektolozi-rehabilitatori primjenjujući alternativne i augmentativne komunikacijske metode i tehnike.

Literatura

1. Aarons, M.-Gittes,T.(1994.): »Das Handbuch des Autismus», Beltz Verlag, Weinheim und Basel
2. Bratanić, M.(2002.): »Paradoks odgoja», Hrvatska sveučilišna naklada, Zagreb
3. Greenspan I.Stanley-Lewis, D.(2004.): »Program emocionalnog poticanja govorno-jezičnog razvoja», Ostvarenje, Lekenik
4. Klippert. H.(2002.): »Kommunikations-Training», Beltz Verlag, Weinheim und Basel
5. Lurija, A.R.(1982.): »Osnovi neurolingvistike», Nolit, Beograd
6. Lurija, A.R.(1983.): »Osnovi neuropsihologije», Nolit, Beograd
7. Miljak, A.(1987.): »Uloga komunikacije u razvoju govora djece predškolske dobi», Školske novine, Zagreb
8. Mitrović, M.(1987.): »Značenje komunikacije u dijagnostici autističnog djeteta» u «Autizam-dijagnostika i diferencijalna dijagnostika», Zbornik radova simpozija o autizmu, Medicinska akademija zbora liječnika Hrvatske, Zagreb
9. Pospiš, M.(1997.):Neurološki pristup školskom neuspjehu», Tonimir, Varaždinske   toplice
10.   Poutska, F.-Ruhl, D.-Bolte, S.-Klauck, S.-Poutska, A.(2000.): »Genetische Untersuchungen des Autismus», U: «Mit Autismus leben-kommunikation und kooperation», Bundesvernabd «Hilfe für das autistische Kind», Hamburg
11. Salovey P.-Sluyter, J.David ( 1999.):»Emocionalni razvoj i emocionalna inteligencija-pedagoške implikacije», EDUCA, Zagreb
12. Sekušak-Galešev, S.(2002.): »Komunikacija» U: «Do prihvaćanja zajedno:integracija djece s posebnim potrebama», IDEM, Zagreb
13. Sholze, M.-Amlang, M. (2000.): »Möglichkeiten einer Kommunikation über Musik und Bewegung mit autistische behinderten» U: «Mit Autismus leben-kommunikation und Kooperation», Bundesverband «Hilfe für das autistische Kind», Hamburg
14. Scheuffgen, K. (2000.): »Fähigkeiten und Schwächen im Lesen und Verstanden autisticher Kinder» U: «Mit Autismus leben-kommunikation und Kooperation», Bindesverband «Hilfe für das autistische Kind», Hamburg
15.Stančić, V.(1986.):»Psihologija govora», Fakultet za defektologiju Sveučilišta u Zagrebu
16. Tuđman, M.(1986.): »Teorija informacijske znanosti», Informator, Zagreb
17.  DSM-IV (1996.): Statistički i psihijatrijski priručnik, Naklada Slap, Jastrebarsko